海南省人民政府关于印发《海南省基本医疗保险基金统收统支管理暂行办法》的通知

琼府〔2019〕59号

各市、县、自治县人民政府，省政府直属各单位：

　　现将《海南省基本医疗保险基金统收统支管理暂行办法》及其实施方案(见附件)一并印发给你们，请认真遵照执行。

　　附件：海南省基本医疗保险基金统收统支管理实施方案

海南省人民政府

2019年12月31日

　　(此件主动公开)

海南省基本医疗保险基金统收统支管理暂行办法

第一章  总  则

　　第一条  为贯彻落实中央关于进一步提高医保基金统筹层次的要求，充分发挥基本医疗保险基金的互助共济功能，推动医疗保障事业高质量发展，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规，结合我省实际，制定本办法。

　　第二条  本办法适用于本省行政区域内城镇从业人员基本医疗保险基金(含生育保险)和城乡居民基本医疗保险基金(以下把两项基金统称基本医疗保险基金)统收统支管理。

　　第三条  建立基本医疗保险基金全省统筹统收统支机制，在全省范围内实行统一基金收支管理，统一基金预决算管理，统一城镇从业人员、城乡居民医保待遇政策，统一基金收缴、核算、拨付等经办服务，统一责任分担机制，统一集中信息系统的“六统一”管理模式。

　　第四条  基本医疗保险基金要以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余，保障水平与经济社会发展水平相适应，确保基金安全可持续。

第二章  基金账户管理

　　第五条  基本医疗保险基金由下列各项构成：

　　(一)实行全省统收统支前的滚存结余基金(含省级调剂金结余);

　　(二)实行全省统收统支后征收的保费收入;

　　(三)各级财政补助资金;

　　(四)利息收入;

　　(五)转移收入;

　　(六)其他收入。

　　第六条  省级医疗保险财政专户设立城镇从业人员基本医疗保险统收统支基金子账户和城乡居民基本医疗保险统收统支基金子账户，主要用于接收相应的基金收入，并根据预算和用款计划及时拨付基金。

　　各市、县、自治县，洋浦经济开发区(以下简称各市县)财政保留原有的城镇从业人员基本医疗保险财政专户和城乡居民基本医疗保险财政专户，主要用于城乡居民基本医疗保险财政补贴上缴等。

　　各市县和省级医疗保险服务中心(以下简称各级医疗保险服务中心)保留原有的城镇从业人员基本医疗保险基金支出户和城乡居民基本医疗保险基金支出户(除异地就医业务需要另设支出户外，原则上每个险种只设立一个支出户)，主要用于医保待遇拨付等。

第三章  基金预决算管理

　　第七条  全省统一编制基本医疗保险基金预算，提高基金预算的科学性和可执行性，强化基金预算的严肃性和硬约束。

　　各市县基本医疗保险基金预算草案由各级医疗保险服务中心会同税务部门编制，经同级医疗保障部门审核汇总，财政部门审核并汇总编制，由财政部门、医疗保障部门和税务部门联合报同级人民政府审定，经同级人大批准后，报省级财政部门、医疗保障部门和税务部门。省本级预算草案由省级医疗保险服务中心会同省级税务部门编制。

　　省级医疗保险服务中心会同省税务部门统一汇总编制全省基本医疗保险基金预算草案，经省级财政部门、医疗保障部门和税务部门审核后，联合上报省政府，经省政府同意后向省人大报告，经省人大批准后执行。

　　第八条  医疗保险服务中心、税务部门要严格按照批准的预算和规定程序执行，并定期向同级医疗保障、财政部门报告预算的执行情况。

　　第九条  基金预算未经批准不得随意调整，在执行中因特殊情况需要增加支出或减少收入，由所在地医疗保险服务中心提出调整方案(涉及基本医疗保险基金收入预算的调整须会同税务部门提出)，经同级医疗保障、财政部门审核并报本级人民政府同意后，报省级医疗保障、税务、财政部门审核并编制预算调整方案，上报省人民政府，由省人民政府向省人大常委会报告并经批准后执行。

　　第十条  各市县医疗保险服务中心应按有关规定编制年度医疗保险基金决算草案，经同级医疗保障部门审核汇总，报财政部门审核，由财政会同医疗保障部门联合报同级人民政府审定。并做好向同级人大报送的各项工作。审批后的医疗保险基金决算草案分别报送省级财政部门和医疗保障部门。省本级决算草案由省级医疗保险服务中心编制。

　　省级财政、医疗保障部门将已经全国汇审后的本省医疗保险基金决算草案，报省级人民政府审定并经省人大常务会批准后，分别上报国家财政部和国家医疗保障局。

第四章  基金收支管理

　　第十一条  2020年1月1日起，全省基本医疗保险基金纳入省级财政专户统一集中管理，实行收支两条线，专款专用，全额缴拨，确保基金运行安全。

　　第十二条  基本医疗保险费实行税务部门分级征收，按险种全省统一分账管理。

　　基本医疗保险费由税务部门征收并直接进入同级国库，各级国库根据同级财政部门拨款凭证按旬将基本医疗保险费划转至省级财政专户。税务部门应于每月5日前向同级医疗保险服务中心提供上月的基本医疗保险费征缴数据，各级国库应于每月5日前向同级财政部门提供《一般预算收入月报表》。

　　中央和省级财政的城乡居民基本医疗保险参保补助资金直接划入省级财政专户，各市县财政对城乡居民基本医疗保险参保的配套补助资金应于当年9月1日之前上缴省级财政专户。

　　第十三条  基本医疗保险待遇支付实行用款计划管理，按季度申请、按月拨付。

　　各级医疗保险服务中心应将下个季度的用款计划在本季度第二个月20日前提交至省级医疗保险服务中心汇总编制;省级医疗保险服务中心审核汇总后，在本季度第三个月10日前向省级医疗保障、财政部门提交下季度全省用款计划;省级医疗保障、财政部门对省级医疗保险服务中心提交的用款计划进行审核后，由省级财政部门每月的月底前将下月的用款计划用款拨付至省级支出户，省级支出户于次月的5日前将款项拨付至各级医疗保险服务中心支出账户。

　　省级医疗保障、财政部门在审核省级医疗保险服务中心提交的用款计划时，如需调整的，应说明调整原因并将用款计划重新细化分配到市县，以便省级医疗保险服务中心将相应款项拨付到各市县医疗保险服务中心支出账户。

　　第十四条  按照医疗保险基金财务制度统一设立科目，按险种分市县统一核算。各级医疗保险服务中心根据医疗保险收入和拨付情况，依据医疗保险基金财务制度相关规定，执行国家统一的会计制度，按照医疗保险基金的明细、分类、总账进行核算，统一格式编制会计报表。

　　第十五条  各级医疗保险服务中心负责对本级基本医疗保险基金运行、参保人数统计情况进行分析，按季度向省级医疗保险服务中心报送。省级医疗保险服务中心汇总后，向省级医疗保障、财政部门按季度报送全省基金、信息统计报表和基金运行、信息统计分析报告。

　　第十六条  各定点医疗机构应于每月20日前完成上月的基本医疗保险费用结算申请(即完成数据上传和报表报送)，逾期报送的顺延至下月结算。以每月21日起计算，各级医疗保险服务中心应当在45个工作日内完成经审核合规的医疗费用拨付工作。定点医疗机构结算材料报送不及时或不规范的，按协议有关规定处理。

第五章  基金责任分担

　　第十七条  统收统支前，各市县发生的基本医疗保险基金应付未付定点医疗机构医疗费用，由市县基金支付;市县滚存结余基金不足以支付的，由本级人民政府清偿。

　　第十八条  当年全省基金预算内收支缺口(保费收入-支出小计)，由基本医疗保险基金滚存结余支付;当年基金预算外收支缺口责任，由缺口市县政府合理承担，具体办法由省医疗保障部门会同省财政部门另行制定并报省政府同意后执行。

　　全省基金滚存结余可支付月数低于6个月时，由省级政府和市县政府按比例补足差额，具体分担比例和金额根据抚养比、缴费人数占参保人数比例、基金控费情况、财力情况、就业状态、收支预算完成情况、历史贡献等因素由省级医疗保障部门会同财政部门提出方案并报省政府同意后执行。

第六章  基金监督管理

　　第十九条  建立基本医疗保险基金统收统支工作考核奖惩办法，将基金预算、参保扩面、基金征缴、财政补贴、待遇支付、经办服务、控费管理、基金监管等执行情况，纳入省委、省政府对市县党委、政府的绩效考核评价体系。

　　第二十条  医疗保险服务中心要加强内部控制建设，建立运作规范、管理科学、监控有效、纠错有力的内控体系，对医疗保险经办各项业务、各个环节、各个岗位进行全过程的监督，提高医疗保险法律法规和各项规章的执行力，保证基本医疗保险基金的安全完整，维护参保者的合法权益。

　　第二十一条  医疗保障部门依法监管纳入基本医疗保险支付范围的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。医疗保障部门有权对医疗保障监督执法机构、经办机构、定点医药机构、协议管理医务人员、参保人遵守医疗保障法律法规的情况实施监管。

第七章  信息系统保障

第二十二条  加快建立对接国家平台、全省一体化、全岛无异地的统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，推进人社、税务、财政、统计、民政、公安、卫生健康、市场监管、人行海口中心支行、大数据管理局等部门信息系统互联互通，实现数据资源省级集中管理，多部门共享，提高医疗保险精细化管理和便利化服务水平。

　　第二十三条  全面推进医疗服务行为智能监控系统建设，挖掘和应用医保大数据，全面提高智能监控的覆盖面和精准度，建立全程、实时、智能、精确的医保监控体系，推动医保监管从事后向事前、事中前移，监管触角从定点医疗机构向协议管理医务人员延伸，确保基本医疗保险基金安全。

第八章  职责分工

　　第二十四条  省级医疗保障部门负责牵头会同省级卫生健康、税务、财政等相关部门建立健全基本医疗保险基金安全防控机制，共同推进统收统支工作;负责会同有关部门开展基本医疗保险基金预决算编制;负责对纳入基本医疗保险支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行监督管理，及时掌握全省基本医疗保险制度运行情况。

　　省级卫生健康部门负责制定医疗机构、医疗服务行业管理办法，规范医疗服务行为，严格控制医疗费用过快增长。

　　省级人社部门负责会同有关部门做好全民参保工作。

　　省级税务部门负责城镇从业人员基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险费的征缴工作，负责配合有关部门做好基本医疗保险基金预决算编制与执行。

　　省级财政部门负责牵头开展基本医疗保险基金预决算工作，审核用款计划及拨付，做好基本医疗保险基金财政专户管理，并对统收统支相关工作给予经费保障。

　　省级审计部门依照国家有关规定对基本医疗保险基金运行情况进行审计监督。

　　省级医疗保险服务中心具体承办省本级医疗保险待遇支付等相关工作，指导全省医疗保险服务中心做好医疗保险待遇支付工作;负责参保登记工作;负责省本级医疗保险基金预决算草案和基金支出计划的编制与执行;负责汇总、初审和上报全省医疗保险基金预决算草案和基金支出计划;负责按照统收统支的要求，制定新的经办规程和业务流程等具体办法，报省级医疗保障部门组织实施。

　　人行海口中心支行负责基本医疗保险费的划转工作，并按时向财政和税务部门提供《一般预算收入月报表》。

　　第二十五条  市县政府承担统收统支工作及相关政策在属地落地实施的主体责任，其医疗保障、卫生健康、税务、财政等有关部门按照各自职责完成省里下达的参保扩面、基金征缴、控费管理等目标任务;做好基金预决算管理;按照基本医疗保险基金统收统支政策和操作规范组织完成各项工作;落实基本医疗保险基金运行使用的监督管理和风险防控工作。

　　市县医疗保险服务中心具体承担本级的医疗保险经办业务;负责定点医疗机构的医疗保险费用审核、结算、支付工作。

第九章  附  则

第二十六条  本办法由省医疗保障局、省财政厅、国家税务总局海南省税务局负责解释。

　　第二十七条  本办法自公布之日起施行。本办法实施前制定的海南省基本医疗保险基金管理相关规范性文件与本办法不一致的，以本办法为准。

附件：

海南省基本医疗保险基金统收统支管理实施方案

　　为贯彻落实中央关于进一步提高医保基金统筹层次的要求，率先在全国实现基本医疗保险省级统筹，建立基本医疗保险基金全省统收统支机制，推动我省医疗保障事业高质量发展，特制定本方案。

　　一、工作目标

　　自2020年1月1日起，建立城镇从业人员基本医疗保险基金(含生育保险)和城乡居民基本医疗保险基金(以下统称基本医疗保险基金)统收统支管理，在全省范围内实行统一基金收支管理，统一基金预决算管理，统一城镇从业人员、城乡居民医保待遇政策，统一基金收缴、核算、拨付等经办服务，统一责任分担机制，统一信息系统建设的“六统一”管理模式，坚持“以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余”原则，进一步发挥基本医疗保险基金互助共济功能，做到医疗保障水平与经济社会发展相适应，确保基金安全可持续。

　　二、主要任务

　　(一)统一基本医疗保险基金账户管理。

　　1.设立医疗保险财政专户。省级医疗保险财政专户下设城镇从业人员基本医疗保险统收统支基金子账户和城乡居民基本医疗保险统收统支基金子账户，主要用于接收相应的基金收入，并根据预算和用款计划及时拨付基金;各市县财政保留原有财政专户，主要用于城乡居民基本医疗保险财政补贴上缴等。

　　责任单位：省财政厅、省医疗保障局

　　完成时间：2020年1月20日前

　　2.各市县、省级医疗保险服务中心(以下简称各级医疗保险服务中心)分别设立城镇从业人员基本医疗保险基金支出户和城乡居民基本医疗保险基金支出户(除异地就医业务需要另设支出户外，原则上每个险种只设立一个支出户)，主要用于医保待遇拨付等。

　　责任单位：医疗保障部门，各级医疗保险服务中心

　　完成时间：2020年1月20日前

　　(二)做好基本医疗保险基金归集。

　　各级医疗保险服务中心应将2019年12月31日前(含31日)的基本医疗保险滚存结余基金，按险种对应归集到新设立的省医疗保险财政专户子账户。已购买国债或转存定期的结余基金应来函告知省级财政部门并在到期之日起10个工作日内，将本息全额归集。

　　责任单位：各级财政、医疗保障部门，各级医疗保险服务中心

　　完成时间：2020年1月31日

　　(三)清偿对定点医疗机构欠费。

　　2019年12月31日前发生基本医疗保险基金应付未付定点医疗机构医疗费用的，由当地医疗保险基金(含滚存结余基金)支付，医疗保险基金(含滚存结余基金)不足以支付的，由当地人民政府清偿。

　　责任单位：各市县人民政府、洋浦经济开发区管委会

　　完成时间：2020年12月底前

　　(四)加强基本医疗保险基金收支管理。

　　自2020年1月1日起，全省基本医疗保险基金纳入省级财政专户统一集中管理，实行收支两条线，专款专用，全额缴拨，确保基金运行安全。

　　1.加强基本医疗保险征缴工作力度，完善基本医疗保险费征收机制，进一步提高征管效能。各地医疗保障部门要会同人力资源社会保障、税务等部门深入实施全民参保计划，完善全民参保登记数据库，强化部门间数据共享和比对，推动扩面工作向精确管理转变，基本实现法定参保人员应保尽保，医疗保险费应缴尽缴，确保年度征缴预算计划按时完成。

　　责任单位：各级税务、医疗保障、财政、人力资源社会保障等部门，各级医疗保险服务中心

　　完成时间：长期

　　2.基本医疗保险费由税务部门分级征收并直接进入同级国库，按旬划转省级财政专户，按险种全省统一分账管理。中央和省级财政对城乡居民基本医疗保险参保补助资金直接划入省级财政专户，各市县财政对城乡居民基本医疗保险参保的配套补助资金应于当年9月1日之前上缴省级财政专户。

　　责任单位：各级财政、税务、医疗保障等部门，各级医疗保险服务中心

　　完成时间：长期

　　3.为确保医疗保险待遇按时足额支付，根据2019年度基金支出预算的月平均额从省财政专户向各级医疗保险服务中心支出户预拨三个月的款项。

　　责任单位：省财政厅、省医疗保障局，各级医疗保险服务中心

　　完成时间：2019年12月底前

　　4.基本医疗保险待遇支付实行用款计划管理，按季度申请、按月拨付。各级医疗保险服务中心负责编制季度用款计划，报省级医疗保险服务中心汇总初核后，向省医疗保障、财政部门提交用款计划申请，经审核后由省财政部门将款项拨付给省级医疗保险服务中心，省级医疗保险服务中心向各级医疗保险服务中心拨付，按规定及时完成经审核合规的医疗费用支付。

　　责任单位：各级医疗保障、财政部门，各级医疗保险服务中心

　　完成时间：长期

　　(五)加强基本医疗保险基金审计。

　　通过购买社会服务方式，委托第三方专业机构开展基本医疗保险基金审计工作，包括城镇从业人员基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险(含城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和合并实施的城乡居民基本医疗保险)基金收入、支出、累计结余和拖欠定点医疗机构医疗费用等情况。

　　1.审计2015年1月1日至2018年12月31日全省基本医疗保险基金运行情况。

　　责任单位：省医疗保障局、省财政厅

　　完成时间：2020年3月底前

　　2.审计2019年度全省基本医疗保险基金运行情况，并全面综合上一阶段审计情况形成报告。

　　责任单位：省医疗保障局、省财政厅

　　完成时间：2020年5月底前

　　3.按规定开展年度基本医疗保险基金审计工作。

　　责任单位：省医疗保障局

　　完成时间：长期

　　(六)强化基本医疗保险基金预算管理。

　　全省统一编制基本医疗保险基金预算，提高基金预算的科学性和可执行性，强化基金预算的严肃性和硬约束。预算由医疗保险服务中心会同税务部门编制草案，省级财政部门、医疗保障部门和税务部门审核汇总呈报政府研究并经省人大批准执行。医疗保险服务中心、税务部门要严格按批准的预算和规定程序执行，未经批准不得随意调整。如遇特殊情况需要调整，应按相关程序报批。

　　责任单位：各市县政府、洋浦经济开发区管委会、省财政厅、省医疗保障局、各级税务部门和医疗保险服务中心

　　完成时间：长期

　　(七)统一基本医疗保险经办服务。

　　围绕“证明材料*少、办事流程*简、办理时限*短、服务质量*优”改革目标，坚持群众体验至上、高频事项优先，以流程再造为关键，以智慧医保为支撑，以提高人民群众办事便利度、快捷度、满意度为衡量标准，制定并执行统一的基本医疗保险参保登记、缴费申报、待遇支付、档案和财务管理等业务经办工作流程和服务规范。推进医保经办“一窗式”受理、“一站式”服务、“一单式”结算，加强医疗保障公共服务标准化、信息化和便利化建设。

　　责任单位：各级医疗保障、财政等部门，各级医疗保险服务中心

　　完成时间：长期

　　(八)加强基本医疗保险基金风险管理。

　　1.基本医疗保险基金专款专用，不得用于平衡财政预算。从建立基金运行风险预警机制、健全行政执法监管体系、加大打击力度、完善举报制度、推进智能监控、规范经办稽核、联动部门综合监管、建设诚信体系等多方面，构建起多维、有效的监管机制，依法严厉查处医疗保障领域违法违规行为，确保基金安全平稳运行。

　　责任单位：各级医疗保障、财政、税务、卫生健康等部门，各级医疗保险服务中心

　　完成时间：长期

　　2.医疗保险服务中心要加强内控制度建设，建立运行规范、管理科学、监控有效、纠错有力的内控体系，对医疗保险经办各项业务、各个环节、各个岗位进行全过程的监督，提高医疗保险法律法规和各项规章的执行力，保证基本医疗保险基金的安全完整，维护参保者的合法权益。

　　责任单位：各级医疗保障部门、医疗保险服务中心

　　完成时间：长期

　　3.建立基金风险责任分担机制。当年全省基金预算内收支缺口(保费收入-支出小计)，由基本医疗保险基金滚存结余支付;当年基金预算外收支缺口责任，由缺口市县政府合理承担。全省基金滚存结余可支付月数低于6个月时，由省级政府和市县政府(洋浦管委会)按比例补足差额(具体分担比例另行制定)。

　　责任单位：省医疗保障局、省财政厅、各市县人民政府、洋浦管委会

　　完成时间：长期

　　(九)统一集中信息系统。

　　加快建立对接国家平台、全省一体化、全岛无异地，统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，推行综合柜员制，实现医保数据资源省级集中管理，多部门共享、互联互通，提高医疗保险精细化管理水平和便利化服务水平。

　　责任单位：省医疗保障局、省财政厅、省大数据管理局、省税务局、人行海口中心支行

　　完成时间：2019年12月底前完成医疗保障信息系统一期建设;2021年12月底前完成医疗保障信息系统二期建设

　　(十)强化分级诊疗制度建设。

　　进一步完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，合理拉开基层医疗卫生机构、县级医疗机构和城市医疗机构间报销水平差距，提高基层医疗卫生机构医保支付比例，鼓励并规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊。加强紧密型医联体建设，完善家庭医生签约制度，做好医保费用控制，巩固分级诊疗成果，引导参保人员合理有序就医。

　　责任单位：各级医疗保障、卫生健康等部门，各级医疗保险服务中心

　　完成时间：长期

　　(十一)纳入省委省政府绩效考核评价体系。

　　围绕基金预决算、参保扩面、基金征缴、财政补贴、待遇支付、经办服务、控费管理、基金监管等重点内容，建立基本医疗保险基金统收统支工作考核奖惩办法，从2020年起纳入省委省政府对市县党委、政府的绩效考核评价体系。

　　责任单位：省委组织部

　　完成时间：长期

　　三、工作要求

　　(一)加强组织领导。实施基本医疗保险基金省级统筹统收统支，是省委、省政府深化我省医疗保障制度改革的一项重要任务，事关改革、发展和稳定。要加强组织领导，完善省级统筹统收统支工作机制。各市县、各部门要提高政治站位，强化大局意识，坚持以人民为中心，切实把这项工作摆上重要位置，确保领导到位、责任到位、工作到位。

　　(二)抓好配套实施。省医疗保障部门应协同省财政厅、省人力资源社会保障厅、省卫生健康委、省税务局等部门制定完善各项配套政策措施予以保障，并加强对基本医疗保险基金全省统收统支工作情况的督促检查，及时总结经验，研究解决问题，确保统收统支工作顺利实施。

　　(三)加强协调配合。医疗保障、财政、人力资源社会保障、卫生健康、税务、人行海口中心支行等部门要各司其职、协调配合，加强沟通，形成工作合力。医疗保障部门要做好基本医疗保险基金全省统收统支工作的组织实施。财政部门要会同相关部门做好基金收支预算，加强基金财政专户管理，给予统收统支及相关工作经费保障。人力资源社会保障部门要共同做好全民参保工作。卫生健康部门要负责制定医疗机构、医疗服务行业管理办法并监督实施，进一步规范医疗服务行为，严格控制医疗费用过快增长，保障参保人获得优质医疗卫生服务。税务部门要贯彻落实社会保险费征管体制改革要求，依法履行征管职责，做好基本医疗保险费的征收工作。人行海口中心支行要做好国库保费划转工作，及时提供国库保费划转的旬报表和月报表。医疗保险服务中心要按照统收统支的要求进行经办规程和业务流程的优化再造，做好基金预决算、稽核和待遇支付等相关工作。

　　(四)加强宣传引导。要加强正面宣传和舆论引导，充分发挥报纸、广播、电视等传统媒体以及网络、微信、微博等新媒体作用，对我省在全国率先实行省级统筹统收统支相关政策做法进行深入解读，及时回应参保人员关注的参保缴费、待遇享受、关系转移等问题，让参保人员对省级统筹有全面、准确的认识，引导参保人员自觉遵守基本医疗保险各项政策规定，主动转变就医习惯，做到合理有序就医。

来源：海南省人民政府网

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